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求解生物药支付难题

2019-07-17

合理的回报是持续创新的重要支撑。随着国产生物药陆续上市,生物药的支付问题成为企业面临的现实问题。我国医疗保险的主要支付方是政府,有产品上市的生物医药企业往往会寻求医保准入资格。但在医保基金承压、“降价”成为行业热词的背景下,更多企业将目光投向商业保险领域。

“商业保险的补充保障作用对生物创新药的临床推广十分重要。”信达生物制药创始人、董事长兼总裁俞德超认为。

医保支持创新

2015年8月,药品审评审批制度改革拉开序幕。这场轰轰烈烈的改革让中国医药行业积蓄的创新动能快速释放,一批创新药加速上市。与此同时,医保体制改革为创新药支付开辟了新路径,临床急需的高价创新药有机会通过国家药品价格谈判更快进入医保目录。

“如果能将合适的创新药适时纳入医保目录,对药物创新是非常重要的利好消息,创新可以有稳定的预期。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南说。

2017年,12款生物药通过价格谈判进入国家医保目录;2018年通过谈判被纳入国家医保目录的17种抗癌药中,也有生物药。2019年4月,国家医保局发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》明确,癌症及罕见病等重大疾病治疗用药将被优先考虑调入,在满足有效性、安全性等前提下,价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品可通过谈判方式准入。

当前,2019年国家医保目录调整工作正在进行中。“我们已经开始积极准备相关工作。”俞德超介绍说,信达生物研发的国产生物药信迪利单抗注射液2018年12月取得了注册批件,具备入选今年医保目录的资格。

此前已进入医保目录的生物药,也在各省(区、市)快速实现落地。利妥昔单抗注射液是2017年被纳入国家医保目录的12款生物药之一,由于国家医保目录内的西药按通用名管理,所有通用名为利妥昔单抗的产品都已包括在国家医保目录中。今年2月底,国产利妥昔单抗注射液获批。3月27日,广西壮族自治区公共资源交易中心药品和医疗器械集中采购处发布通知称,该产品已导入广西新版药品交易系统和新版基药交易系统。5月9日,上海市医药集中招标采购事务管理所公布该产品纳入上海市医保支付药品的协议采购价。

商保补充保障

2017年12月,中国化学制药工业协会等四家行业协会共同发布《提高创新药物可及性,助力健康中国》研究报告,探讨支付体制改革对创新药物研发的长效支持。中国化学制药工业协会副会长张自然在发布现场表示,伴随着创新药品种的丰富,其带来的医保资金的困难,应该是一个现实问题。

俞德超将基本医保比作国民健康保障金字塔的“地基”,“地基”将越来越多的创新药纳入支付范畴,显著提高了创新药可及性。但医保报销比例有限、院外用药报销困难、医保基金赤字隐忧等问题客观存在,发展商业保险作为基本医疗保险的补充十分有必要性。

中国人寿财产保险股份有限公司政保业务处处长张鹏告诉记者,目前已有一些企业与中国人寿就生物药纳入商业保险的事宜展开洽谈,中国人寿也一直在进行相关领域的布局工作。

从行业数据来看,我国商业健康险业务近年来取得了较快发展。有数据显示,2012~2016年我国健康险保费收入的年均复合增速达42.3%,中国保险监督管理委员会发布的年度保险统计数据报告显示,2016~2018年,我国健康险业务原保险保费收入为4042.50亿元、4389.46亿元和5448.13亿元,分别实现了67.71%、8.58%和24.12%的同比增长。

健康险业务保险收费增加的背后,是保险产品的丰富和公众保障观念的改变。彭置峰是一家保险事务所的创始人,他所在的机构代理了诸多保险公司的保险产品。他告诉记者,2015年以前,国内很少有针对抗癌药的保险产品,即便有,价格也十分高昂,而如今,商业健康险的投保金额明显下降,针对抗癌药的保险产品明显增多,有一些产品针对医保目录外的抗癌药,并且一旦有新药上市,已有保险项目会快速将其补充到保障范围内。

寻求“创新”与“可及”的平衡

虽然国家医保和商业健康险都对创新药加强了支持,但也遇到各自的问题。

对国家医保来说,要在满足创新药的可及性和医保系统的支付可负担性间寻求平衡;对商业健康险来说,则是项目缺乏和渗透率还较低。

为了给创新药的进入腾出空间,国家医保加大“腾笼换鸟”力度。《2019年国家医保药品目录调整工作方案》明确,要将目录内不符合医保用药要求的药品按程序调出。

“对于鼓励创新,这确实是非常好的举措。”蔡江南说,淘汰不符合医保支付条件的药品、优化医保支付结构,能把宝贵的医保经费用于真正有价值、有疗效的创新药上,鼓励生物医药创新。

为解决商业保险渗透率低的问题,各地也有一些尝试,例如,上海等地探索医保个人账户购买商业医疗保险,这也为商业健康险的保费筹集提供了一个解决思路。

当然,掣肘商业健康险发展的因素还有很多。在俞德超看来,之所以我国商业健康险产品单一、发展不充分,一个重要原因在于缺乏权威的疾病发生率等基础数据,由此造成保险产品设计、准备金提取等工作缺乏科学依据。对此,他建议通过国家政策扶持等方式,优先发展起一批专业数据收集与测算机构,推动商业健康险行业发展。

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